Klinische beslisregels hebben de toekomst
Pharmaceutisch Weekblad januari 2009 - Dankzij de toepassing van klinische beslisregels, of clinical rules, werkt de nieuwe generatie medicatiebewaking preciezer. Daardoor worden overbodige signalen, die de huidige systemen kenmerken, voorkomen. Niet alleen verfijnt dit de medicatiebewaking, zegt ziekenhuisapotheker Jean Conemans. Ook kunnen geneesmiddelen beter worden toegesneden op de individuele patiënt.
(Tekst: Marc de Leeuw)
Voor alle systemen
Ziekenhuisapotheek Noordoost-Brabant (ZANOB) heeft het bedrijf Pharmaps gevraagd een aantal klinische beslisregels op te nemen in een elektronische toepassing. Hierin zullen via een internetapplicatie gegevens uit diverse bronsystemen (Centrasys, Molis en Labosys) zijn samengebracht. Dit maakt het mogelijk alle relevante patiëntgegevens – zoals labwaarden –in de medicatiebewaking mee te wegen. Ander voordeel is dat met deze technologie ook andere bronsystemen op een later tijdstip toegevoegd kunnen worden. Bovendien is deze technologie geschikt voor toepassing op alle zorginformatiesystemen. Het redeneerprincipe is oorspronkelijk ontwikkeld door het wetenschappelijk bedrijf Emotional Brain te Almere voor toepassing bij clinical trials als beslissingsondersteunend systeem. De firma Pharmaps, opgericht door Emotional Brain en softwareleverancier Inforay, ontwikkelde de applicatie zoals ZANOB die gebruikt.
Jean Conemans overtuigd van ‘intelligent filter’
“Het grote voordeel van werken met klinische beslisregels is dat de medicatiebewaking preciezer wordt. Soms verwerken we op een dag wel zeshonderd bewakingssignalen met het apotheeksysteem. De kans dat je een belangrijk signaal mist, is dan wel groot”, zegt Jean Conemans, werkzaam bij Ziekenhuisapotheek Noordoost-Brabant (ZANOB). Daarom is de Bossche ziekenhuisapotheker samen met ziekenhuisapotheker in opleiding Willemijn Eppenga een half jaar geleden gestart met het project Clinical Rules.
Verbetering en verfijning van de huidige generatie medicatiebewaking met behulp van klinische beslisregels, dat is het doel van het project. Als sprake is van een medicatiebewaking-signaal kan zo’n beslisregel bepalen of het signaal van belang is. Een soort intelligente filter dus. Tevens maakt de toepassing van beslisregels medicatiebewakingssignalen zichtbaar die momenteel niet gemeld worden.
Eppenga: “Zo geeft het apotheekinformatiesysteem bij elke patiënt ouder dan 70 jaar de waarschuwing de nierfunctie te controleren. Terwijl niet alle mensen ouder dan 70 een gestoorde nierfunctie hebben. Nu is er een klinische beslisregel gekoppeld aan de nierfunctiebewaking. Hierin wordt gekeken naar de serumcreatinineconcentratie. Op deze manier krijg je alleen signalen te zien van mensen boven 70 jaar met daadwerkelijk een gestoorde nierfunctie. Bovendien geeft het systeem nu ook een signaal bij patiënten met een verminderde nierfunctie onder 70 jaar. Dat signaal gaf het systeem zonder deze klinische beslisregel niet.”
Individuele therapie
Bijzonder aan het project is dat er een zogeheten ‘beslissingsondersteunend’ computersysteem gekoppeld is aan patiëntgegevens. Deze computerapplicatie, op verzoek van ZANOB speciaal ontwikkeld door softwareleverancier Pharmaps, maakt het mogelijk gegevens te halen uit diverse bronsystemen. Zo is het mogelijk labwaarden te laten meewegen in de beoordeling van medicatie-bewakingssignalen. Maar in principe zijn alle beschikbare patiëntgegevens te gebruiken door deze redeneermachine.
Conemans: “Dit maakt het mogelijk de therapie toe te snijden op de individuele patiënt. Hierbij willen we zoveel mogelijk putten uit de gegevens van de patiënt. Te denken valt aan gebruikte medicatie, laboratoriumwaarden, maar ook aan zwangerschap. De patiënt zelf blijft daarbij echter cruciaal. Je weet namelijk niet of een patiënt alles slikt wat hij voorgeschreven krijgt. De echte database zit in het hoofd van de patiënt.”
De redeneermachine is behalve een stap voorwaarts in individuele medicatiebewaking, ook erg handig in gebruik. “Deze intelligente applicatie is in combinatie met elk zorginformatiesysteem te gebruiken. Handig, want we hebben in ons land misschien wel honderd verschillende zorginformatiesystemen met relevante gegevens van patiënten. Deze applicatie werkt via internet, vergelijk het maar met de applicatie ‘Controle op Verzekeringsrecht’, en is op iedere gewenste locatie op te roepen.”
Volgens Conemans is de reactietijd van de programmatuur kort. “Er is uitstekend mee te werken. Je hoeft niet vijf minuten te wachten op een reactie van het systeem. De medicatiebewaking loopt hierdoor geen vertraging op. Een ander voordeel is dat het systeem niet via koppelingen werkt. De toegang tot deze webbased applicatie gebeurt gecontroleerd, en kent een uitstekende beveiliging.
Eppenga: “Deze applicatie moet toegepast worden op het moment dat een beslissing genomen wordt. Dat kan bijvoorbeeld zijn wanneer specialisten in het ziekenhuis een elektronisch recept uitschrijven. In de eerste lijn wil je dat huisartsen meteen als zij voorschrijven de melding kunnen krijgen. Apothekers moeten kunnen zien welke beslissing de arts heeft genomen.
Samenwerking
De toepassing van klinische beslisregels is veelbelovend, zowel qua medische mogelijkheden als qua gebruiksgemak. Conemans en Eppenga streven daarom naar landelijke uitrol van het Bossche initiatief. “Er zijn ongetwijfeld mensen die inhoudelijk al verder zijn dan wij. Maar het gaat ons vooral om de filosofie die hier achter zit: de combinatie van een redeneermachine met de patiëntgegevens op landelijk niveau. Dit principe heeft echt de toekomst en is van belang voor de brede beroepsgroep. Het is van belang dat we dit project niet alleen voor ons zelf blijven doen, maar dat landelijk met uniforme klinische beslisregels gewerkt zal worden. We moeten op hoog niveau werken en er zoveel mogelijk partners bij zoeken, zoals medisch specialisten, apothekers en huisartsen”, zegt Conemans enthousiast. “Samenwerking is het sleutelwoord. Dit kunnen we als apothekers niet alleen doen. Ook de KNMP zal steun moeten zoeken bij ander koepels.”
“We moeten met dit project over de muren van dit ziekenhuis heen stappen”, aldus Conemans. “Door samen te werken kan continuïteit in de medicatiebewaking bereikt worden. Het heeft namelijk geen zin klinische beslisregels alleen toe te passen tijdens die drie of vier dagen van het ziekenhuisverblijf. Ze moeten ook na ontslag uit het ziekenhuis toegepast worden in de thuisapotheek, niet alleen bij aanschrijven of voorschrijven. Het voordeel daarvan is dat je de patiënt levenslang kan volgen. Verandert er op een zeker moment een laboratoriumwaarde, dan geeft het zorginformatiesysteem een signaal met daarbij een passend advies. Bij medicatiebewaking moeten op het goede moment goede suggesties komen. Op deze wijze zijn medische missers te voorkomen.” Het is daarom van belang de klinische beslisregels in de eerste en de tweede lijn in te zetten. “Voor het zover is valt er echter nog een hoop te doen”, aldus de ziekenhuisapothekers.
Uniformiteit
Inmiddels hebben de Bossche ziekenhuisapothekers de eerste stappen gezet om tot uniformiteit en landelijke inzet van klinische beslisregels te komen. “We hebben ons project ook gepresenteerd bij de KNMP. De reactie in Den Haag was enthousiast.” Conemans en Eppenga benadrukken het belang van landelijke overeenstemming over de inhoud van de klinische beslisregels. “Nu werken we met een aantal in deze apotheek zelf opgestelde regels. Zo hebben we regels gemaakt met betrekking tot de nierfunctie en de kaliumconcentratie. Er zijn natuurlijk duizenden regels te bedenken. Maar deze regels zullen opgesteld moeten worden door een expertgroep en landelijk uitgerold worden. Wat ons betreft is het aan de KNMP de beslisregels concreet in te vullen. De G-Standaard is mogelijk een centrale plaats voor deze regels.” Eppenga: “Het bouwen van het systeem, de validatie, de implementatie en het effect op de patiëntveiligheid zullen wetenschappelijk worden onderzocht. Prof. dr. De Smet en dr. Wensing van onderzoeksinstituut IQHealthcare te Nijmegen zullen dit onderzoek begeleiden.”
Conemans en Eppenga realiseren zich terdege dat ze nog maar aan het begin van een traject staan. Ze willen het project geleidelijk gaan uitbreiden binnen het ziekenhuis en de regio Noordoost-Brabant. Conemans: “We zijn nu ongeveer een half jaar bezig met het project. Klinische beslisregels passen we op dit moment alleen toe binnen de ziekenhuisapotheek. De adviezen die het computersysteem geeft, schrijven we nu nog op briefjes. Vervolgens communiceren we ze naar de betrokken medisch specialist. De uiteindelijke bedoeling is dat de medisch specialisten zelf met de redeneerregels aan het werk gaan.”
Maatschappelijk belang
Later zal het project worden uitgezet in de eerst lijn. Diverse openbare apothekers uit Noordoost-Brabant gaan experimenteren met de toepassing van klinische beslisregels in de eerste lijn. Op de vraag of de inzet van deze redeneerregels kosteneffectief is, antwoordt Conemans: “Dat is een minder relevante zaak. Het gaat om het maatschappelijk belang. Binnen het ziekenhuis hebben we al het nodige geld in dit systeem geïnvesteerd. Het is niet de vraag wat dit project oplevert in geld, maar wat het oplevert in zorg. De bedoeling is onder meer dat het aantal geneesmiddelgerelateerde ziekenhuisopnamen vermindert. Het is dan zaak met eenvoudige voor de handliggende ingrepen te beginnen. We moeten vooral verder met de verbetering van de medicatieveiligheid. Ook nu het financieel wat minder gaat in de farmacie. Het gaat om onze professionele kerntaak, de farmacotherapeutisch kant van het vak.”
|
